Спонтанные гематомы мягких тканей у пациентов с тяжелой инфекцией COVID‑19

   Введение. Спонтанные гематомы (СГ) появляются через 2–3 недели после начала лечения COVID-19 и наблюдаются главным образом у пожилых людей с сопутствующей патологией. Предрасполагающими факторами развития СГ у больных с COVID-19 являются коагулопатии. Летальность при СГ составляет 4–30 %, в то время как у больных с коронавирусной инфекцией в тяжелых случаях возрастает до 30–50 %.

   Цель исследования: определить роль коагулогических изменений в развитии СГ мягких тканей и выявить особенности течения с учетом локализации у больных COVID-19.

   Материалы и методы. Проведен анализ результатов диагностики и лечения 54 пациентов со спонтанными гематомами. Средний возраст 68,5 лет (38–93), женщин было 45 (83,3 %), мужчин —  9 (16,7 %). В зависимости от локализации СГ выделены следующие группы: I — грудная стенка, II —  прямая мышца живота, III —  забрюшинная клетчатка, IV —  предбрюшинная и забрюшинная локализация, V — другая область (шея, средостение, бедро). Поражение легких по КТ у большинства больных было тяжелым. Всем пациентам с момента поступления назначалась антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. Тактика ведения больных проводилась на основании комплексной инструментальной оценки.

   Результаты. СГ преимущественно наблюдали в забрюшинной клетчатке (28) больных, грудной стенки (14), прямой мышцы живота (6), сочетания гематомы предбрюшинной и забрюшинной клетчатки (3), другой локализации —  шеи, бедра, средостения (3). Объем СГ колебался от 60 до 2850 см³. В качестве антикоагулянтной терапии использовался нефракционированный гепарин. У всех пациентов отмечалось статистически значимое снижение уровня гемоглобина и эритроцитов относительно нормы во все сроки исследования (р < 0,05). Количество тромбоцитов статистически значимо снижалось в группе с СГ с локализацией в забрюшинной клетчатке и в грудной клетке (р < 0,05). Уровень ФГ при поступлении был снижен у пациентов с СГ с локализацией в забрюшинной клетчатке и в грудной клетке относительно нормы (р < 0,05). Содержание D-димера было статистически значимо повышено относительно нормы во все сроки исследования во всех группах. Лечение было направлено на коррекцию гемостаза, гемотрансфузии при снижении уровня гемоглобина ниже 60 г/л, трансфузию плазмы и тромбоконцентрата.

   Выводы. Тяжесть больных СГ различной локализацией обусловлена не только объемом СГ на фоне COVID-19, но и множеством сопутствующих заболеваний, особенностями локализации, объема и характером СГ. У пациентов, исходно имеющих отклонения в показателях системы гемостаза, риск развития СГ выше, им необходимо более тщательно
подбирать оптимальные дозы и курс тромбопрофилактики. Ранняя диагностика с использованием УЗИ, КТ, проведение рентгенэндоваскулярного гемостаза на фоне гемостатической терапии способствует стабилизации состояния и благоприятному исходу.

1. Benazzi D., Antonicelli V., Presciuttini B. et al. COVID­19 and Hemorrhagic Complications: Pectoral Hematoma // Ital. J. Emerg. Med. 2021. Vol. 10, No. 1. Р. 6–10. URL: https://www.researchgate.net/publication/351127907_Covid-19_and_hemorrhagic_complications_pectoral_hematoma.

2. Rogani S., Calsolaro V., Franchi R. et al. Spontaneous muscle hematoma in older patients with COVID­19: Two case reports and literature review // BMC Geriatr. 2020. Vol. 20, No. 1. Р. 539. PMID: 33353545. doi: 10.1186/s12877–020–01963–4.

3. McFadyen J. D., Stevens H., Peter K. The Emerging Threat of (Micro)Thrombosis in COVID­19 and Its Therapeutic Implications // Circ. Res. 2020. Vol. 127, No. 4. Р. 571–587. PMID: 32586214. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.120.317447.

4. Doham A., Darnige L., Sapoval M., Pellerin O. Spontaneous soft tissue hematomas // Diagn. Interv. Imaging. 2015. Vol. 96, No. 7–8. Р. 789–796. PMID: 26066549. doi: 10.1016/j.diii.2015.03.014.

5. Barral M., Pellerin O., Tran V. T. et al. Predictors of Mortality from Spontaneous Soft­Tissue Hematomas in a Large Multicenter Cohort Who Un­derwent Percutaneous Transarterial Embolization // Radiology. 2019. Vol. 291, No. 1. Р. 250–258. PMID: 30620252. doi: 10.1148/radiol.2018181187.

6. Dunlap R., Kisner C., Georgiades C. S. et al. Spontaneous breast hematoma as a complication of anticoagulation therapy requiring angiography and embolization // Clin. Imaging. 2021. Vol. 69. Р. 169–171. PMID: 32861127. doi: 10.1016/j.clinimag.2020.07.023.

7. Kanegusuku M. S., Rodrigues D., Urban L. A. et al. Reccurent spotaneus breast hematoma: report of case and review of the literature // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paulo. 2001. Vol. 56, No. 6. Р. 179–182. PMID: 11836541. doi: 10.1590/s0041–87812001000600004.

8. Palumbo D., Guazzarotti G., De Cobelli F. Spontaneous major haemorrhage in Сovid­19 patients: another brick in the wall of SARS­Cov­2­associated coagulation disorders? // J. Vasc. Iterv. Radiol. 2020. Vol. 31, No. 9. Р. 1494–1496. PMID: 32768277. doi: 10.1016/j.jvir.2020.06.010.

9. Vergori A., Pianura E., Lorenzini P. et al. Spon­taneous ilio­-psoas haematomas (IPHs): warning for COVID­19 inpatients // Ann. Med. 2021. Vol. 53, No. 1. Р. 295–301. PMID: 33491498. doi: 10.1080/07853890.2021.1875498.

10. Стрижелецкий В. В. Спонтанная забрюшинная гематома у пациентов с COVID­19: первый клинический опыт / В. В. Стримжелецкий [и др.] // Эндоскопическая хирургия. 2021. – № 27 (5). – С. 42–47. []. doi: 10.17116/endoskop20212705142.

11. Nakamura H., Ouchi G., Miyagi K. et al. Case Report: iliopsoas hematoma during the clinical course of severe COVID­19 in two male patients // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2021. Vol. 104, No. 3. Р. 1018–1021. PMID: 33534775. doi: 10.4269/ajtmh.20–1507.

12. López­ Martínez L., Molina­ Nuevo J. D., Pedrosa­ Jiménez M. J., Juliá­Mollá E. Spontaneous Haematomas in Anticoagulated Covid­19 Patients: Diagnosis and Treatment by Embolization // Cardiovasc Intervent Radiol. 2022. Vol. 45, No. 7. Р. 1001–1006. PMID: 35088137. doi: 10.1007/s00270-021-03049-z.

13. Лестева Н. А. Спонтанные внутримышечные гематомы у пациентов с тяжелым течением COVID­19 (клиническое наблюдение) / Н. А. Лестева [и др.] // Общая реаниматология. – 2022. – № 18 (1). – С. 23–30. doi: 10.15360/1813–9779–2022–1–23–30.

14. Абельская И. С. Случаи спонтанных забрюшинных гематом на фоненазначения лечебных доз антикоагулянтов у пациентов с тяжелым течением COVID­19. Клинические наблюдения / И. С. Абельская [и др.] // Хирургия. Восточная Европа. – 2021. – № 10 (2). – С. 270–278.

15. Кащенко В. А. Гематомы различных локализаций у пациентов с COVID­19 / В. А. Кащенко [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2021. –Т. 27, № 6. – С. 5–13. doi: 10.17116/endoskop2021270615.

16. Рогаль М. Л. Гематомы груди, живота и забрюшинного пространства у больных коронавирусной инфекцией / М. Л. Рогаль [и др.] ; под ред. С. С. Петрикова // Диагностика и лечение неотложных состояний у больных COVID-19: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР­Медиа, 2022. – Гл. 5. – С. 85–92.

17. Mattioli M., Benfaremo D., Fustini E., Gennarini S. Atypical spontaneuos haematomas in a patient with severe coronavirus disease 2019 (COVID­19) // Semin. Thromb Hemost. 2020. Vol. 46, No. 7. Р. 856–858. PMID: 32877960. doi: https://doi.org/10.1055/s-0040-1715092.

18. Bargellini I., Cervelli R., Lunardi A. et al. Spontaneous Bleedings in COVID­19 Patients: An Emerging Complication // Cardiovasc. Intervent Radiol. 2020. Vol. 43, No. 7. Р. 1095–1096. PMID: 32419077. doi: 10.1007/s00270–020–02507–4.

19. Al­ Samkari H., Karp Leaf R. S., Dzik W. H. et al. COVID­19 and coagulation: bleeding and thrombotic manifestations of SARS­CoV­2 infection // Blood. 2020. Vol. 136, No. 4. Р. 489–500. PMID: 32492712. doi: 10.1182/blood.2020006520.

20. Artzner T., Clere­Jehl R., Schenck M. et al. Spontaneous iliopsoas hematomas complicating intensive care unit hospitalizations // PLoS One. 2019. Vol. 14, No. 2. e0211680. PMID: 30794573. doi: 10.1371/journal.pone.0211680.

21. Nakayama M., Kato K., Yoshioka K., Sato H. Coagulopathy­related soft tissue hematoma: a comparison between computed tomography findings and clinical severity // Acta Radiologica Open. 2020. Vol. 9, No. 5. 2058460120923266. PMID: 32528727. doi: 10.1177/2058460120923266.

22. Çolakoğlu M. K., Özdemir A., Kalcan S. et al. Spontaneous abdomen and abdominal wall hematomas due to anticoagulant/antiplatelet use: Surgeons’ perspective in a single center // Ulus Travma Acil. Cerrahi Derg. 2020. Vol. 26, No. 1. Р. 50–54. PMID: 31942735. doi: 10.14744/tjtes.2019.32485.

23. Zainea G. G., Jordan F. Rectus sheath hematomas: their pathogenesis, diagnosis, and management // Am. Surg. 1988. Vol. 54, No. 10. Р. 630–633. PMID: 2972238.

24. Furlan A., Fakhran S., Federle M. P. Spontaneous abdominal hemorrhage: causes, CT findings, and clinical implications // AJR Am. J. Roentgenol. 2009. Vol. 193, No. 4. Р. 1077–1087. PMID: 19770332. doi: 10.2214/AJR.08.2231.

25. Risch O., Alfidja A., Mulliez A. et al. Severe non­traumatic bleeding events detected by computed tomography: do anticoagulants and antiplatelet agents have a role? // J. Cardiothorac. Surg. 2014. Vol. 9. Р. 166. PMID: 25316373. doi: 10.1186/s13019–014–0166–9.

26. Yahalom M., Roguin N., Bickel A., Cohen H. I. Breast hematoma complicating thrombo­lytic therapy // Int. J. Angiol. 2000. Vol. 9, No. 2. Р. 74–77. PMID: 10758200. doi: 10.1007/BF01617044.